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Qualité & Sécurité des soins


Certification

L'établissement est certifié par la HAUTE AUTORITE DE SANTE. Il a subit une visite de certification par des experts-visiteurs en 2004 et en 2008. Les résultats sont consultables sur :

  • notre site : www.clinique-mont-louis.fr
  • le site de la HAS : www.has.fr
  • le site Scope Santé : www.scopesante.fr

Démarche qualité

Notre engagement qualité 


La Clinique du Mont-Louis, clinique chirurgicale à Paris, a mis en place depuis plusieurs années une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques. Cette démarche associe tous les acteurs de la clinique pour améliorer leurs pratiques, leurs modes d’organisation entre les différents secteurs. Notre démarche d’amélioration de la qualité s’appuie également sur l’évaluation de votre satisfaction et de vos attentes.

L’amélioration de la qualité des soins constitue la priorité de la clinique Mont Louis.

L’objectif est d’assurer à nos patients des conditions optimales de sécurité et la qualité des soins qu’ils sont en droit d’attendre, la qualité des relations, la sécurité des autres usagers mais aussi la satisfaction aux exigences liées à la procédure de certification dans laquelle l’établissement est engagé auprès de la Haute Autorité de Santé. 

Les équipes médicales et l'ensemble du personnel de santé de la Clinique du Mont Louis vous apportent leurs compétences et leur dévouement pour vous offrir une réponse personnalisée de qualité, aussi bien dans la prise en charge médicale qu’humaine.

Pour mener à bien cette politique qualité & gestion des risques, la Clinique du Mont Louis s’appuie sur une organisation pilotée par la responsable qualité & gestion des risques en collaboration avec les différentes instances de la clinique :

  • Comité de direction (CODIR)

  • Comité de pilotage de cette démarche (COPIL)

  • Comité de coordination des vigilances et de gestion des risques (COVIRIS)

Ainsi qu’avec les différents comités, instances et groupes de travail de l’établissement :

  • Commission médicale d’établissement (CME

  • Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et l’équipe de référents hygiène

  • Comité de lutte contre la douleur (CLUD) et l’équipe de référents douleur

  • Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC)

  • Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH)

  • Commission du médicament et des dispositifs médicaux (COMEDIMS)

  • L’ensemble des groupes de travail (Groupe sur le circuit du médicament, les prestations logistiques, le dossier du patient…), les groupes d’évaluations des pratiques professionnelles (groupes Epp).

La Clinique du Mont Louis décline cette politique en programmes d’actions dans les différents groupes de travail cités ci-dessus. Le COPIL/ COVIRIS permet d’assurer une cohérence de ces différents programmes afin de créer un programme de gestion globale et coordonnée de la qualité & des risques au sein de l’établissement.

Les données d’entrée de ce programme sont :

  • La réglementation
  • Les exigences définies par la HAS dans le cadre des démarches de certification des établissements de santé
  • Les exigences définies par les tutelles (ex : CBUM, Tableau de bord de la lutte contre les infections nosocomiales…
  • Les axes d’améliorations mis en évidence suite à la réalisation d’audits (interne, externe), d’évaluations, d’inspections, des évaluations des pratiques professionnelles
  • Les axes d’améliorations mis en évidence suite au traitement des fiches d’évènements indésirables (gestion des risques à postériori
  • Les résultats des analyses des risques a priori
  • La stratégie de développement de l’établissement
  • Les propositions d’actions d’amélioration des différents comités et instances…

Des indicateurs de suivi et de résultat ainsi que des évaluations sont mis en place afin de s’assurer de la réalisation et de l’atteinte des objectifs de ce programme. L’adhésion à cette politique et le professionnalisme de nos acteurs sont des piliers essentiels dans l’atteinte des objectifs de l’établissement et dans la satisfaction de nos patients et de leur entourage.

La Clinique du Mont-Louis s’inscrit également dans le développement durable à travers une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la durabilité. La gestion des risques s’étend à la gestion des risques environnementaux.
Elle intègre dans sa stratégie de management les trois principes du développement durable : Sociétal, Environnemental et Ecologique.

Brochure à télécharger : Bien vous identifier, pour mieux vous soigner


Développement durable 


La Clinique du Mont-Louis s’inscrit également dans le développement durable à travers une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la durabilité. La gestion des risques s’étend à la gestion des risques environnementaux.
Elle intègre dans sa stratégie de management les trois principes du développement durable : Sociétal, Environnemental et Ecologique.


Procédure de Certification des établissements de santé

Certification 


La procédure de certification est une démarche coordonnée par la Haute Autorité de Santé qui est une autorité publique indépendante à caractère scientifique.
La certification des établissements de santé est une évaluation externe et indépendante de l’établissement. Menée par des professionnels de santé recrutés et formés par la HAS, elle porte sur l’ensemble de l’organisation et des pratiques de l’établissement.

Elle vise à :

  • améliorer la qualité des soins fournis aux patients
  • mettre à la disposition des usagers une information sur la qualité des prestations délivrées par ces établissements
  • favoriser une meilleure organisation
  • promouvoir une politique de développement continu de la qualité au sein des établissements

Pour ce faire, la HAS se fonde sur des critères précis pour apprécier les structures, le fonctionnement et les résultats des établissements en termes de qualité des soins et de satisfaction du patient. La HAS demande à chaque établissement de réaliser une évaluation de leur propre fonctionnement en se basant sur des critères décrits dans le manuel de certification V2007.

Cette « auto-évaluation » est ensuite transmise à l’équipe d’experts désignée par la HAS pour conduire l’évaluation sur place (visite). Cette équipe pluridisciplinaire d’experts- visiteurs est constituée de professionnels de santé (médecins, gestionnaires, soignants).

La deuxième version de la procédure de certification est un état des lieux de l’organisation et des fonctionnements de l’établissement comme l’est la V1. La différence majeure tient désormais dans l’obligation pour l’établissement d’apporter des réponses sur le niveau de qualité atteint et d'apprécier la dynamique existante en matière d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Les principes de la certification se fondent sur :

  • L’appréciation de la prise en charge du patient tout au long de son parcours au sein de l’établissement
  • La participation de l’ensemble des professionnels à cette démarche de changement
  • L’amélioration continue de la qualité des soins
  • L’identification des risques et la mise en œuvre d’actions de prévention
  • La mise en place de démarches pérennes de l’amélioration de la qualité

La gestion des risques



L’environnement d'un établissement de santé est un environnement collectif, ouvert mais protégé. Cette organisation ouverte aux hommes et sur l'extérieur implique la mise en œuvre d'actions qui portent sur l'hygiène et la sécurité. Ces règles concernent les professionnels mais également les personnes reçues : patients et visiteurs.

Notre établissement, sous l’impulsion de la direction, met en œuvre les moyens et les ressources pour anticiper les risques et réduire les conséquences des incidents difficilement maîtrisables : infections nosocomiales, effets secondaires des médicaments, etc. Tous ces risques sont évalués, surveillés et contrôlés par une série de comités de vigilance.


Les vigilances sanitaires



L’hémovigilance comprend l’ensemble des mesures destinées à prévenir les incidents et accidents liés à la transfusion sanguine. Cette vigilance s’exerce depuis le recueil du sang et la sélection des donneurs jusqu’à la surveillance tardive des patients transfusés.


La pharmacovigilance : c'est la prévention et la surveillance du risque d'effets indésirables résultant de l'utilisation des médicaments, effectués localement par le correspondant de pharmacovigilance et sur le plan national par l’AFSSAPS.


L’infectiovigilance : c’est la prévention et le suivi des infections nosocomiales. Localement, cette surveillance s’exerce par le CLIN (comité de lutte contre les infections nosocomiales) et au-delà, par des comités de surveillance régionaux destinés à surveiller l’épidémiologie de certains micro- organismes.


La matériovigilance : c'est la prévention et le suivi des dispositifs médicaux, effectués localement par le correspondant de matériovigilance et sur le plan national par l’AFSSAPS.


L’identitovigilance : est le système de surveillance et de gestion des risques et erreurs liés à l’identification des patients


Les infections nosocomiales

 

En 2007, les infections nosocomiales (IN) deviennent un sous-ensemble des infections associées aux soins (IAS).


Lorsque que l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS.

Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant, d'une prothèse ou d’un matériel prothétique dans l’année qui suit l’intervention.

L’infection nosocomiale est l’infection associée aux soins contractée dans un établissement de santé. Ces infections surviennent chez des patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque : patient récemment opéré, porteur d’un cancer, porteur de matériel étranger (sonde urinaire, cathéter, etc.) ; cette liste est longue, c’est pourquoi le respect des règles de prévention est primordial.

La clinique du Mont-Louis, clinique chirurgicale de référence, attache une importance primordiale à la prévention des infections nosocomiales.

Cependant, ces infections ne peuvent pas toujours être écartées en particulier chez les patients les plus fragiles (les personnes âgées, les prématurés, les patients victimes de traumatismes multiples…). Tout être humain est porteur d’un grand nombre de germes ; certains sont bénéfiques pour la santé comme les bactéries présentes dans l’intestin qui aident à la digestion. Toute personne y compris et surtout dans un établissement de santé est porteuse de germes : patients, visiteurs et l’ensemble des professionnels qui y exercent.

Le matériel de soins peut être contaminé par les germes présents sur les mains, dans la bouche, etc. L’environnement représente aussi une source de germes : l’air, l’eau, les aliments contiennent des germes qui ne sont pas dangereux chez les sujets en bonne santé mais qui peuvent provoquer des infections chez un patient fragilisé.

Comment lutter contre ces infections ?

Il n’est pas toujours possible d’éviter les infections nosocomiales mais il est possible d’en limiter la fréquence et la gravité en particulier par le respect de protocoles d'hygiène rigoureux :

  • L’hygiène des mains : le lavage des mains ou l'utilisation de solutions hydro alcooliques. Les professionnels, médecins, soignants et personnels hôteliers, mais aussi les visiteurs et les patients eux-mêmes, peuvent être une source de germes. Il est important d’insister sur l'hygiène des mains afin de réduire le nombre de germes présents sur les mains, ce qui constitue une mesure de prévention simple et efficace.
  • La douche antiseptique pré-opératoire
  • L’asepsie des soins : la stérilisation des matériels et/ou des instruments
  • La désinfection et la propreté des locaux
  • Le respect des règles d’hygiène complémentaires

Le comité de Lutte contre les infections Nosocomiales

Il est composé de médecins, pharmaciens, responsables de services, personnels soignants, membres de l’administration, représentants des usagers, il a pour mission de prévenir, signaler et surveiller les infections nosocomiales s’inscrit dans la démarche qualité et la gestion globale des risques.

Notre établissement est également doté d’une Equipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH). Les infections associées aux soins sont dus à des microorganismes provenant de votre corps (peau, tube digestif) véhiculés pars les soins ou l’environnement (eau, air). Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle n’était pas présente à l’entrée à l’hôpital. Le CLIN a pour mission d’organiser les actions de surveillance et de prévention des infections nosocomiales. Il assure la maîtrise du risque infectieux lié aux actes invasifs, la maîtrise de la transmission croisée et la maîtrise du risque infectieux lié à l’environnement.

Quelles sont les actions du Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ?

Il n’est pas toujours possible d’éviter les infections nosocomiales mais il est possible d’en limiter la fréquence et la gravité en particulier par le respect de protocoles d'hygiène rigoureux :

  • Organise et coordonne la prévention et la surveillance des infections nosocomiales
  • Élabore, en collaboration avec l’équipe d’hygiène, les protocoles (succession d’actions à réaliser) portant sur le déroulement des soins et l’hygiène, et les contrôles
  • Participe à la formation des professionnels à l’hygiène
  • Rédige chaque année un bilan d'activité qui permet de calculer les différents indicateurs de la lutte contre les infections nosocomiales : le score ICALIN (Indice Composite d'Activité de Lutte contre les Infections Nosocomiales), score ICSHA (Indice Composite des Solutions Hydro Alcooliques).

Prise en charge de la douleur

Comité de Lutte contre la Douleur

La Clinique du Mont-Louis, clinique chirurgicale Paris 11ème, place le patient au centre des préoccupations de tous les professionnels de santé. Les équipes soignantes et médicales s’engagent à prendre en charge votre douleur et à vous donner toutes les informations utiles.

Vous seul pouvez décrire votre douleur, si vous avez mal prévenez l’équipe soignante ce qui permettra aux médecins de mieux la soulager. Afin que votre traitement soit le mieux adapté vous pouvez nous indiquer combien vous avez mal en notant votre douleur de 0 à 10. La Clinique du Mont-Louis a mis en place depuis plusieurs années un Comité de Lutte contre la douleur(CLUD) qui propose des actions préventives, curatives et palliatives de la douleur.

La démarche institutionnelle de la Clinique du Mont-Louis en terme de prise en charge de la douleur des patients a pour objectifs :

  • L’amélioration de la qualité des soins
  • Une stratégie cohérente une démarche fédératrice et le développement du travail en réseau
  • Une approche globale centrée sur les besoins de la personne malade
  • Une réflexion coordonnée douleur-soins palliatifs l’implication de tous

La douleur n’est pas une fatalité. On peut la prévenir, la traiter
Ne la laissez pas s’installer ! Votre participation est essentielle.

Vous seul(e) pouvez décrire votre douleur. Nous insistons sur la nécessité pour vous et pour nous de parler de votre douleur, celle que vous ressentez ou que vous craignez de ressentir.

N’hésitez pas à poser toute question à ce sujet ; mieux nous connaîtrons votre douleur, mieux nous pourrons vous calmer. Des protocoles pour le traitement de la douleur sont établis et appliqués dans les services en fonction de l’évaluation effectuée auprès des patients. Pour nous aider à adapter votre traitement, le personnel soignant vous proposera une réglette graduée de 0 à 10 avec laquelle vous pourrez nous indiquez l’intensité de votre douleur.

Il existe plusieurs paliers de traitement.
La morphine est le plus puissant. En cas de douleur, elle peut être administrée en injections répétées ou par une pompe actionnée par le patient lui-même. Un traitement par la morphine peut être interrompu si la cause des douleurs disparaît. Vous ne courez aucun risque de devenir dépendant vis-à-vis de la morphine.

D’autres médicaments (paracétamol,anti-inflammatoires) sont associés à la morphine, puis prendront le relais lors de l’arrêt de celle-ci.

Le C.L.U.D participe aussi à des actions de formation continue des personnels et donne son avis sur les projets d’acquisition de dispositifs médicaux et matériels nécessaires au traitement de la douleur.


Les indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Indicateurs de qualité 

Parallèlement à notre démarche de certification, notre établissement est évalué annuellement à l’aide d’indicateurs. Ils nous permettent de disposer de tableaux de bord de pilotage de la qualité et de la sécurité des soins, et de modifier nos pratiques au regard de nos résultats et de notre positionnement par rapport aux autres établissements.

Voici les thèmes évalués ainsi que nos résultats pour ces indicateurs :