L'HALLUX VALGUS par le Docteur MORTIER
1. PHYSIOPATHOLOGIE DE L'HALLUX VALGUS
1.1 LA DÉFORMATION
La déformation est bien connue : le premier métatarsien est déplacé en varus alors que le gros orteil est couché en valgus en réalisant un angle dont le sommet crée une saillie interne (oignon). La tête métatarsienne ne repose plus sur ses sésamoïdes ce qui la prive de leur force propulsive et surcharge les autres rayons du pied. Le tendon fléchisseur prend la corde de l'arc et pérénnise la déformation.
LES CAUSES
Il y a trois causes d'hallux valgus :
- Prédisposition congénitale. On retrouve dans un tiers des cas une tendance familiale.
- Prédisposition selon le sexe. Sur 100 cas d'hallux valgus, il y a 95 femmes (par laxité ligamentaire ?).
- Longueur du premier orteil et son conflit avec la chaussure.
On distingue : les pieds grecs (11%), les pieds carrés (27%) les pieds égyptiens (62%).
Plus le premier orteil est long, plus s'exerce l'effet coercitif de la chaussure à talon haut et à bout pointu.
1. 2 LES CONSÉQUENCES
L'hallux valgus et ses conséquences représentent 90% de la pathologie de l'avant pied :
- Au niveau de l'exostose :
- bursite qui peut se surinfecter avec le risque d'arthrite sous-jacente et de perte de la fonction par arthrodèse.
- Au niveau des orteils voisins :
- Coup de vent externe quand ils sont refoulés par le valgus du gros orteil très inesthétique.
- Griffe avec cor conflictuel avec la chaussure et son risque de surinfection (orteil en marteau).
- M é t a t a r s a l g i e s du deuxième rayon par hyperappui réactionnel à l'insuffisance du gros orteil, avec durillon d'appui et tiroir dorsoplantaire douloureux conduisant à la luxation.
- Pied rond antérieur avec insuffisance de tous les rayons et métatarsalgies médianes.
1. 3 L'ÉVOLUTION
Elle progresse à mesure que cèdent les articulations d'avant en arrière.
1 er stade
Il concerne l'interphalangienne et peut commencer très précocément dès l'enfance par une déviation de P1 sur P2 ou clinodactylie. Il est source d'ongles incarnés à répétition par conflit entre les deux premiers orteils.
2 ème stade
La métatarsophalangienne cède et se crée l'hallux abductus et la saillie exostosique interne. Ce stade se caractérise par l'apparition d'une bursite interne par conflit avec la chaussure.
3 ème stade
La cunéométatarsienne cède à son tour et apparaît le métatarsus varus. L'évolution se fait par poussées douloureuses successives entrecoupées d'accalmies trompeuses car la déformation continue de s'aggraver. Elle frappe les rayons voisins qui deviennent souvent les motifs de consultation (47%). Il faudra alors expliquer à la patiente que le cor surinfecté de son deuxième orteil en marteau ou que la luxation très douloureuse de sa deuxième métatarso-phalangienne relève du traitement simultané de son hallux valgus et non d'un acte isolé sur le deuxième orteil sous peine de récidive. L'évolution se fait vers une extension des désordres statiques à tout l'avant pied pouvant gêner considérablement le port de chaussures et la marche.
2. TECHNIQUES MODERNES DU TRAITEMENT
2. 1 INTERVENTIONS ABANDONNEES
- L' opération de K e l l e r qui résèque la base de P1 est très douloureuse. Elle laisse trop souvent un moignon d'orteil ballant et non fonctionnel entraînant une griffe des orteils voisins. Cette intervention est irréversible.
- L'opération de M a c - B r i d e par transfert tendineux est très difficile à régler avec un risque d'hyper correction en varus très mal vécu.
2. 2 LES INTERVENTIONS MODERNES
Ce sont des ostéotomies portant sur le méta-tarsien et la première phalange. Parmi ces interventions, se distingue le " SCARF" modifié au profit de l'ostéotomie "TRADE" plane oblique de la base métartasienne, qui par un seul trait de coupe assure TRanslation externe Abaissement et DErotation du premier métatarsien.
Cette ostéotomie, mise au point dans notre établissement, donne des résultats extrêmement fiables au prix d'une douleur minime. La TRADE s'adresse à pratiquement tous les cas d'HV quelle que soit l'importance de la déformation.
Actuellement, l'association de la T R A D E avec l'ostéotomie de la première phalange donne les résultats les plus constants, même à distance, tout en procurant la reprise fonctionnelle la plus précoce.
L'anesthésie est soit générale ou locorégionale.
2. 3 TRAITEMENT DES ORTEILS VOISINS
Les atteintes des orteils voisins compliquent l'intervention. Il vaut mieux les prévenir. Les griffes peuvent se traiter par simple ténotomie de l'extenseur mais peuvent aussi nécessiter arthrodèse de l'IPP ou raccourcissement diaphysaire de P1 avec brochage provisoire de 25 jours. La métarsalgie de surcharge est le plus souvent guérie par la cure d'HV, au moins pour le deuxième orteil. En cas de luxation dorsale de P1, il faut souvent brocher l'articulation après réduction et ostéotomie de la tête, ce qui entraîne des risques de raideur. Une semelle post-opératoire est parfois utile après examen podobarométrique.
2. 4 SUITES OPERATOIRES
Les suites des interventions modernes sont remarquablement simples. La douleur est négligeable et dans tout les cas efficacement combattue. Durée de séjour : 3 à 4 jours seulement. Reprise de l'autonomie précoce : appui talonnier pendant 20 jours sur des chaussures post-opératoires (prise en charge par la SS et délivrées en pharmacie), puis chaussures souples fonction de l'importance de l'oedème constant pendant un minimum de 45 jours mais nettement modéré par nos techniques d'ostéosynthèse modernes. Rééducation au 15 e jour qui récupère l'amplitude articulaire. Arrêt de travail de 45 à 60 jours pour une intervention type. Il faut éviter d'intervenir sur les deux pieds à la fois : on se trouve en effet confronté alors à une impotence qui expose aux complications telle que la phlébite par exemple. En revanche, on peut opérer le deuxième pied une dizaine de jours après, dès que le premier est devenu fonctionnel.
3. AUTRES PATHOLOGIES PRINCIPALES
3. 1 L'HALLUX RIGIDUS
Il s'agit d'une arthrose enraidissante de la première métatarsophalangienne qui limite surtout l'extension. Des ostéophytes saillent autour de l'articulation et créent un conflit lors du chaussage. Le traitement est très décevant : on peut envisager une ou deux infiltrations de corticoïdes, mais rapidement, il faut faire appel au chirugien. L'arthrolyse avec ablation de la couronne ostéophytique diminue le volume articulaire mais ne récupère pas la mobilité. Nous travaillons à la conception d'une prothèse qui remplacera avantageusement l'arthrodèse actuellement seul recours.
3. 2 LE SYNDROME DE MORTON
Expression de la souffrance du nerf plantaire interdigital comprimé entre deux têtes métatarsiennes, il se manifeste par une douleur située généralement dans le troisième espace à type de crise aiguë survenant à la marche et obligeant la patiente à se déchausser. La douleur est retrouvée par le praticien à la pression latérale et directe de l'espace concerné. Il réagit souvent favorablement à une série de trois infiltrations et au port de semelles orthopédiques. En cas d'échec il faut recourir à la neurolyse chirurgicale. Le piège est de le confondre avec une instabilité douloureuse de la métatarsophalangienne qui contre-indique toute infiltration. Celles-ci majorent l'instabilité douloureuse et exposent à la luxation.
4. CONCLUSION
A juste titre, les interventions pratiquées jusqu'aujourd'hui sur l'avant pied ont sérieusement altéré la confiance des patients et des praticiens. L'avènement des techniques d'ostéotomie modernes et l'utilisation d'un matériel de synthèse spécifique et stable a révolutionné le traitement chirurgical des hallux valgus qui est devenu une intervention simple et peu douloureuse. Ainsi est devenu caduc le dogme de l'attentisme. Il ne faut pas attendre le désordre des orteils voisins, beaucoup moins réceptifs au traitement chirurgical, mais intervenir précocement sur la déformation du premier rayon. Le pronostic fontionnel d'un pied n'en sera pas altéré... bien au contraire.
