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Gynécomastie (seins chez l'homme)

Une gynécomastie est définie par une augmentation du volume de la glande mammaire chez l’homme. Elle correspond à une hyperplasie uni- ou bilatérale.

DÉFINITION

 

Une gynécomastie est définie  par une augmentation du volume de la glande mammaire chez l’homme. Elle correspond à une hyperplasie uni- ou bilatérale. Généralement elle est idiopathique, c’est à dire qu’il n’existe aucune cause  à sa survenue ; cependant, dans  certains  cas elle peut  être  en rapport avec une production hormonale anormale, ou liée à la prise de certains médicaments. Un bilan est nécessaire afin d’éliminer une cause  éventuelle.  Ce bilan aura pour  but  de doser les différentes hormones connues,  de rechercher une tumeur testiculaire ou hypophysaire. Une mammographie ou une échographie peut  être demandée afin d’analyser la densité de la glande,  ou d’éliminer un cancer du sein chez l’homme plus âgé, notamment en cas de forme unilatérale. Si une cause est retrouvée, elle devra faire l’objet d’un traitement spécifique.  En effet, lorsqu’une  étiologie  est retrouvée,  le traitement de celle-ci peut permettre une régression plus ou moins complète de la gynécomastie.

 

L’augmentation du volume mammaire chez  l’homme, notamment en période d’adolescence, est souvent mal vécue et peut poser  de nombreux  problèmes psychologiques. Cette atteinte physique chez l’adolescent, au moment même où il construit son image  d’homme,  peut  entraîner  un repli sur lui-même,  voire un véritable  complexe. De plus, cette gynécomastie peut s’avérer douloureuse.

 

D’un point  de vue anatomique et physiopathologique, la glande mammaire existe chez l’homme normal, mais elle est de type infantile, réduite  à un simple bourgeon mammaire. Dans quelques cas, cette glande mammaire peut se développer si l’environnement hormonal est propice.

 

Lorsqu’aucune cause n’a été retrouvée et si le patient est gêné, une intervention chirurgicale peut être proposée, à condition que le patient soit en bonne forme physique et psychique. On appelle ce type d’intervention une  « cure de gynécomastie ».

 

A QUOI RESSEMBLE UNE GYNECOMASTIE

 

Il s’agit d’un développement de la glande mammaire centré sur l’aréole, le plus souvent bilatéral et symétrique, de consistance ferme et sensible  à la palpation. Les gynécomasties  sont à différencier  des adipomasties qui sont  beaucoup plus fréquentes et correspondent à une accumulation locale de graisse. Ces adipomasties ne sont pas centrées par rapport  à l’aréole, leur consistance est molle, insensible, bilatérale, symétrique, mais les deux peuvent  être  associées  (adipo- gynécomastie).

 

Chez l’adolescent peut apparaître une  gynécomastie transitoire,  liée à un déséquilibre hormonal  en faveur des œstrogènes, disparaissant en quelques mois.

 

Les cancers du sein ont une présentation différente ; il s’agit de forme rare, touchant l’homme généralement après 40 ans. Ce sont  des lésions  unilatérales, dures, insensibles, associées  à des déformations ou rétractions du mamelon voire un écoulement sanglant.

 

PRINCIPES DE L’INTERVENTION

 

Le but de la chirurgie  correctrice  est de rétablir au mieux l’anatomie normale avec pour principes de :

• réduire le volume mammaire par exérèse chirurgicale directe (mastectomie sous-cutanée) pour les formes glandulaires, ou par lipoaspiration pour les formes graisseuses. Dans les cas de formes mixtes, le chirurgien doit alors combiner les deux techniques,

• diminuer l’excédent cutané : généralement, la diminution du volume glandulaire va permettre la rétraction cutanée. Cette rétraction cutanée est favorisée par la lipoaspiration mais elle est d’autant plus nette qu’il s’agit d’un homme jeune et que la peau est de bonne  qualité (peau ferme, élastique, sans vergeture). Certains gestes post-opératoires comme les massages pourront aider la rétraction cutanée.

 

Dans  certains cas, lorsque l’excédent cutané est  trop important,  le chirurgien peut être amené  à le réduire, mais au prix de cicatrices sur la peau. Cette plastie de réduction cutanée peut  être réalisée dès la première  intervention ou secondairement.

 

AVANT L’INTERVENTION

 

Le bilan à la recherche d’une cause à la gynécomastie a été évoqué précédemment.

 

Chez les hommes obèses ou en surpoids, un régime associé à des exercices physiques sont instaurés car une perte de poids peut faire régresser ou même faire disparaître la gynécomastie (adipomastie). En fonction  du contexte anatomique, des préférences et des habitudes du chirurgien, et des désirs exprimés  par le patient,  une stratégie  opératoire aura été décidée. Seront ainsi prédéterminés la technique opératoire employée et l’emplacement des cicatrices (cf. paragraphe « L’intervention »).

 

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera  vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l’intervention. Votre chirurgien  et l’anesthésiste devront  être tenus  au courant de tous les médicaments que vous prenez. En effet, certains d’entre eux peuvent  interférer avec l’anesthésie ou favoriser les saignements.

 

Sauf cas particulier, aucun médicament contenant de l’aspirine ou des anti-inflammatoires ne devront être pris dans les dix jours précédant l’opération.

 

L’arrêt du tabac  est recommandé au moins un mois avant et un mois après l’intervention (le tabac peut être à l’origine d’un retard de cicatrisation).

 

TYPE D’ANESTHÉSIE ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION

 

Type d’anesthésie : il s’agit le plus  souvent d’une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.

 

Dans certains cas, une  anesthésie « vigile » (anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intraveineuse) ou même  une anesthésie locale simple pourront cependant être utilisées (à discuter avec le chirurgien et l’anesthésiste).

 

Modalités d’hospitalisation : l’intervention nécessite habituellement une hospitalisation de 24 heures à 48 heures. La durée  d’hospitalisation est cependant fonction de la technique chirurgicale employée. En effet une lipoaspiration simple nécessitera une hospitalisation plus courte  qu’une mastectomie sous-cutanée.

 

L’entrée s’effectue généralement le matin ou parfois la veille dans l’après-midi. Dans certains cas, l’intervention peut  se pratiquer en « ambulatoire », c’est-à-dire avec une sortie le jour même  après quelques heures de surveillance.

 

L’INTERVENTION

 

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs.

 

Dans l’intervention type, une  incision est réalisée  au bord inférieur de l’aréole. A partir de cette incision, le chirurgien peut enlever la glande  mammaire (mastectomie sous-cutanée) et la graisse en trop. Souvent en plus de ce geste, le chirurgien peut  pratiquer une lipoaspiration à la périphérie de l’excès glandulaire afin d’harmoniser l’ensemble.

 

En cas de gynécomastie à prédominance graisseuse, l’exérèse peut  se faire parfois par lipoaspiration seule. Les cicatrices sont alors très courtes et peuvent être situées à distance de la gynécomastie, comme au niveau des régions sous mammaire ou axillaire.

 

Lorsque la gynécomastie et l’excès de peau sont très importants, le chirurgien peut être amené à faire des cicatrices plus longues et donc plus visibles. Ces cicatrices peuvent alors être péri- mamelonnaires (autour de l’aréole), horizontales et se prolonger de part et d’autre de l’aréole. Dans les cas extrêmes le chirurgien peut être amené à greffer l’aréole et le mamelon. D’autres types de cicatrices sont possibles (verticale, en queue de raquette…), elles dépendent de chaque cas particulier.

 

Lors de l’intervention, un drain peut être mis en place en fonction de la technique utilisée et des habitudes du chirurgien.  Ce drain sert à évacuer les résidus sanguins et lymphatiques qui pourraient s’accumuler au niveau du site opératoire.

 

En fin d’intervention, un pansement « modelant » est réalisé, souvent avec un bandage élastique.

 

La durée d’intervention est variable en fonction du chirurgien  et de la technique utilisée, pouvant aller de quelques minutes  en cas de lipoaspiration isolée à deux heures pour les formes complexes nécessitant une réduction majeure.

 

Dans certains  cas, on peut demander une prise en charge auprès de la Sécurité Sociale.

 

APRÈS L’INTERVENTION : LES SUITES OPÉRATOIRES

 

Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours. Un traitement antalgique, adapté à l’intensité des douleurs sera prescrit pendant quelques jours. En cas de lipoaspiration isolée, le patient peut ressentir localement des douleurs à type de « fortes courbatures ». Œdème (gon- flement), ecchymoses (bleus) et gêne  à l’élévation des bras sont fréquents les premiers temps.

 

Le premier pansement est retiré après quelques jours. Il est alors remplacé par un pansement plus léger. Souvent, le pan- sement initial est compressif, puis, rapidement, un pansement plus léger est associé à un gilet de contention à porter jour et nuit pendant un certain temps. Cette contention aide à la rétraction  cutanée et favorise une cicatrisation uniforme.

 

La durée totale d’arrêt de travail varie de trois à quinze jours. Il est conseillé d’attendre un à deux mois avant de reprendre une activité sportive.

 

LES CICATRICES

 

La cicatrice est une  séquelle obligatoire de la chirurgie. Le but du chirurgien  est d’obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent pendant un ou deux ans après l’intervention : elles sont d’abord blanches et fines le premier mois, puis deviennent rosées ou rouges et indurées jusqu’au quatrième mois. Ensuite, elles blanchissent progres- sivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la première année.

 

La longueur et la situation des cicatrices varient en fonction de la technique opératoire (cf. paragraphe « L’intervention »). Leur qualité dépend de la technique chirurgicale et de facteurs propres au patient (âge, qualité et type de peau…).

 

Dans tous les cas, l’évolution de cette cicatrice doit faire l’objet d’une surveillance rigoureuse et prolongée.

 

LE RESULTAT

 

L’amélioration est souvent  nette  et immédiate. Cependant, un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C’est le temps nécessaire pour que l’œdème post-opératoire disparaisse et que l’excédent cutané se rétracte. Au-delà de cette période, les tissus gagneront en souplesse progressivement.

 

La diminution du volume  mammaire apporte un confort physique, notamment lors de l’habillement. Enfin le résultat est souvent très bénéfique sur le plan psychologique car une gynécomastie est souvent considérée comme une ombre  à la virilité.

 

En ce qui concerne  la stabilité du résultat, plusieurs cas sont envisageables. Pour les formes glandulaires pures, l’exérèse glandulaire évite généralement la récidive. Cependant, une prise de poids importante peut être accompagnée d’une nou- velle augmentation du volume mammaire (adipomastie) et ceci est d’autant plus fréquent pour les formes à composante graisseuse prédominante.

 

LES IMPERFECTIONS DU RESULTAT

 

Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement :

• une  asymétrie résiduelle de volume : elle peut  être due à une exérèse  moins importante d’un côté que de l’autre, notamment lorsqu’il existait déjà une asymétrie  de volume avant l’intervention. Dans certains cas, l’asymétrie peut être liée à un œdème post-opératoire plus important d’un côté : dans ce cas, le port d’une gaine et l’action des massages permettront de corriger le défaut. Lorsque l’asymétrie persiste un an après l’intervention et si elle est gênante, une correction chirurgicale pourra alors être proposée.

• une asymétrie de hauteur des aréoles et des mamelons : l’asymétrie est souvent présente avant l’intervention ; cependant, vous n’y portiez que peu attention voire même, vous ne l’aviez pas remarquée. Après l’intervention, même  si le chirurgien a essayé de la corriger, l’asymétrie peut persister et parfois être « démasquée », c’est à dire rendue plus visible. Dans d’autres cas, l’asymétrie peut être liée à la cicatrisation des tissus sous la peau. Des massages quotidiens associés à une bonne hydratation aideront à corriger le problème.

• une  cupulisation de l’aréole : elle peut être liée à une exérèse  glandulaire trop centrée  en arrière de l’aréole sans harmonisation périphérique. Si elle est gênante, une retouche chirurgicale pourra être proposée.

• un excédent cutané : après la correction chirurgicale d’une gynécomastie, un excès cutané n’est pas rare et peut mettre plusieurs mois à se rétracter. La rétraction cutanée est liée à la qualité de la peau. Une retouche peut s’avérer souhaitable.

• des zones  en creux ou des petits nodules sous la peau  : ils sont liés à la lipoaspiration qui dans  certains  cas peut majorer l’aspect de « cellulite ». Ce phénomène est normal : des massages quotidiens associés à une bonne hydratation permettront de fractionner ces nodules fibreux et d’éviter les adhérences en profondeur (aspect de « cellulite »).

 

• Quant à la question de l’évolution des cicatrices, elle a été évoquée précédemment.

 

La sensibilité des mamelons n’est, en général, pas affectée, ou de façon transitoire pendant quelques mois. L’insensibilité est exceptionnelle. En revanche, lorsque le chirurgien est amené à greffer la plaque aréolo-mamelonnaire, cette dernière peut devenir définitivement insensible et peut présenter des trou- bles de la coloration cutanée (dyschromie).

 

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

 

Une cure de gynécomastie bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liées à tout acte médical, aussi minime soit-il.

 

Les suites opératoires sont en général  simples au décours d’une cure de gynécomastie. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques de la cure de gynécomastie.

 

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

 

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation pré-opératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que  l’anesthésie induit dans  l’organisme des réactions  par- fois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans  un contexte réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles.

 

Il faut en effet garder  à l’esprit que  les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors  de l’urgence chez une personne en bonne santé.

 

En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié  et compétent, formé à ce type  d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois  les supprimer complètement.

 

En pratique, la grande majorité des cures de gynécomasties réalisées dans les règles se passe sans aucun  problème.  Les suites opératoires sont simples et les patients sont pleinement satisfaits de leur résultat. Pourtant, parfois, des complications peuvent  malgré tout survenir :

• Saignement postopératoire et hématome : un saignement peut  survenir  dans  les heures  qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira  par un gonflement et une tension  douloureuse (hématome) et nécessitera un geste d’évacuation.

• Phlébite et embolie pulmonaire : la reprise d’une marche très précoce permet de minimiser ce risque.

• Epanchement séreux : une accumulation de liquide lymphatique au niveau  de la zone de mastectomie est parfois observée. On parle aussi de lymphocèle ou de sérome. Il peut nécessiter une ou plusieurs ponctions afin de l’évacuer.

• Infection postopératoire : elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération et se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°C. La zone opérée est alors gonflée et rouge, douloureuse. Un traitement antibiotique peut  suffire, mais souvent un geste chirurgical de drainage est nécessaire.

• Nécrose cutanée : la peau a besoin d’une bonne alimentation vasculaire (apport en oxygène) pour vivre. Si la vascularisation est insuffisante ou de mauvaise qualité (traction importante, hématome, infection, tabagisme…), peut survenir une nécrose cutanée. Elle sera traitée par des soins et des pansements adaptés.  La cicatrisation  sera obtenue mais avec un certain retard.

• Pneumothorax : très rare, il bénéficiera d’un traitement spécifique.

• Cicatrices anormales : le chirurgien fait de son mieux pour faire de belles sutures ; cependant, la cicatrisation est un phénomène aléatoire et il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas aussi discrètes que voulues. Chez une même  personne, selon les régions du corps, la cicatrisation peut être différente. Ainsi, l’évolution des cicatrices peut  être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques, voire chéloïdes, d’apparition et dévolution imprévisibles, qui peuvent  com- promettre l’aspect esthétique du résultat  et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.

• Troubles de la sensibilité cutanée : une altération de la sensibilité cutanée est fréquente les premiers mois puis s’estompe avant un retour à la normale. Rarement, peuvent  apparaître de mauvaises  informations sensitives  avec exagération de la sensibilité ; ces cas particuliers nécessitent un traitement spécifique. Comme nous l’avons vu précédemment, lorsque le chirurgien est amené à greffer la plaque aréolo-mamelonnaire, celle-ci peut rester définitivement insensible.

 

 

Au total, il ne faut pas surévaluer  les risques, mais simplement  prendre  conscience qu’une intervention chirurgicale, même  apparemment  simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

 

Le recours  à un Chirurgien  Plasticien  qualifié vous assure que  celui-ci a la formation  et la compétence requises  pour savoir éviter ces complications ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d’information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d’y réfléchir « à tête reposée ».

Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour  lesquelles vous  attendrez des  informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d’une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l’intervention où nous nous reverrons, de toute  manière, avant l’anesthésie.